Milchpumpe reservieren

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Persönliche Daten

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Zusatzinformationen

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Reservierungs-bestätigung

Elektrische Milchpumpe Symphony zur Miete

Ich kenne die Vorteile des beidseitigen Abpumpens und habe Interesse an einem Doppelpumpset.

Adresse

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PLZ *

Geplante Mietdauer

Von *

Bis

1 Woche

2 Wochen

3 Wochen

4 Wochen

Reservierungsdaten

Telefonnummer *

Kontaktmöglichkeit für die Apotheke bei Rückfragen zur Reservierung.

Krankenkasse laut Verordnung

E-Mail-Adresse

Die Reservierungsbestätigung wird an diese E-Mail Adresse versendet.

Personalausweisnummer

Geburtsdatum des Mieters

Einwilligungserklärung zur Datennutzung

Ich wurde über das Angebot der Firma Medela Medizintechnik GmbH & Co. Handels KG zur Pumpenreservierung ausführlich und umfassend informiert.

Helenen Apotheke

Ich erkläre, dass ich mit folgender Regelung zum Datenschutz einverstanden bin:

- Ich bin damit einverstanden, dass Medela die zum Zwecke meiner Versorgung und Pumpenreservierung erforderlichen personenbezogenen Daten wie Name, Anschrift, Telefonnummer, Krankenkasse und Krankenversicherungsnummer speichern und an die jeweils lieferfähige Helenen Apothekeübermitteln darf.

- Mit meiner Einwilligung erkläre ich ausdrücklich mein Einverständnis, dass die Helenen Apotheke, an die meine personenbezogenen Daten übermittelt wurden, diese im Rahmen der Pumpenreservierung und Abwicklung der Reservierung nutzen darf

Mir ist bekannt,

dass ich jederzeit das Recht habe, Auskunft über meine gespeicherten Daten zu verlangen. ich meine Einwilligung zur Datennutzung und -weitergabe jederzeit ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen kann. Der Widerruf ist zu richten an:

Medela Medizintechnik GmbH & Co. Handels KG
Georg-Kollmansberger-Str. 2
85386 Dietersheim
Kundenservice@medela.de